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Obtenga una copia electrónica o impresa de su historial médico Fields marked with * are required

Usted puede solicitar ver u obtener una copia electrónica o impresa de su historial médico y de otra información de salud que tengamos sobre usted. Pregúntenos cómo hacerlo. *

Le proporcionaremos una copia o un resumen de su información de salud. Es posible que cobremos una tarifa razonable basada en los costos. *

Solicite una corrección de su historial médico Fields marked with * are required

Usted puede pedirnos que corrijamos la información de salud sobre usted que considere incorrecta o incompleta. Pregúntenos cómo hacerlo. *

Podemos decir que “no” a su solicitud, pero le explicaremos el motivo por escrito en un plazo de 60 días. *

Solicite comunicaciones confidenciales Fields marked with * are required

Usted puede pedirnos que lo contactemos de una manera específica (por ejemplo, al teléfono de su casa o de su oficina) o que enviemos su correspondencia a una dirección diferente. *

Aceptaremos todas las solicitudes que sean razonables. *

Pídanos que limitemos lo que usamos o compartimos Fields marked with * are required

Aquí tienes la traducción para esta sección sobre la restricción de información: Usted puede pedirnos que no usemos ni compartamos cierta información de salud para su tratamiento, pago o para nuestras operaciones. No estamos obligados a aceptar su solicitud, y podemos decir que “no” si esto afectara su atención médica. *

Si usted paga por un servicio o artículo de atención médica de su bolsillo y en su totalidad, puede pedirnos que no compartamos esa información con su aseguradora de salud con fines de pago o para nuestras operaciones. Diremos que "sí", a menos que una ley nos obligue a compartir dicha información. *

Obtenga una lista de las personas con quienes hemos compartido información Fields marked with * are required

Usted puede solicitar una lista (contabilidad) de las veces que hemos compartido su información de salud durante los seis años anteriores a la fecha de su solicitud, con quién la compartimos y por qué. *

Aquí tienes la traducción para completar esa sección sobre el registro de divulgaciones: Incluiremos todas las divulgaciones, excepto aquellas relacionadas con el tratamiento, el pago y las operaciones de atención médica, y algunas otras divulgaciones (como las que usted nos haya pedido realizar). Proporcionaremos un informe gratuito al año, pero cobraremos una tarifa razonable basada en los costos si solicita otro dentro de un período de 12 meses. *

Obtenga una copia de este aviso de privacidad Fields marked with * are required

Usted puede solicitar una copia en papel de este aviso en cualquier momento, incluso si ha aceptado recibir el aviso por medios electrónicos. Le proporcionaremos una copia en papel de inmediato. *

Elija a alguien que actúe en su nombre Fields marked with * are required

Si usted ha otorgado a alguien un poder médico notarial o si alguien es su tutor legal, esa persona puede ejercer sus derechos y tomar decisiones sobre su información de salud. *

Nos aseguraremos de que la persona tenga esta autoridad y pueda actuar en su nombre antes de tomar cualquier medida. *

Presente una queja si siente que sus derechos han sido vulnerados Fields marked with * are required

Usted puede presentar una queja si siente que hemos vulnerado sus derechos comunicándose con nosotros al 251-333-1700. *

Puede presentar una queja ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. enviando una carta a 200 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20201, llamando al 1-877-696-6775, o visitando www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/complaints. *

No tomaremos ninguna represalia contra usted por presentar una queja. *

Sus opciones Fields marked with * are required

Para cierta información de salud, usted puede decidir qué compartimos. Si tiene una preferencia clara sobre cómo compartimos su información en las situaciones que se describen a continuación, hable con nosotros. Díganos qué quiere que hagamos y seguiremos sus instrucciones. En estos casos, usted tiene tanto el derecho como la opción de pedirnos que: Compartamos información con su familia, amigos cercanos u otras personas involucradas en su atención. Compartamos información en una situación de ayuda ante desastres. Incluyamos su información en un directorio hospitalario. Si usted no puede indicarnos su preferencia, por ejemplo, si está inconsciente, podemos proceder a compartir su información si creemos que es lo mejor para usted. También podemos compartir su información cuando sea necesario para disminuir una amenaza grave e inminente para la salud o la seguridad. En estos casos, nunca compartiremos su información a menos que nos dé su permiso por escrito: Fines de marketing. Venta de su información. La mayoría de los intercambios de notas de psicoterapia. En caso de recaudación de fondos: Podemos comunicarnos con usted para esfuerzos de recaudación de fondos, pero puede decirnos que no volvamos a contactarlo. Si tenemos la intención de usar o divulgar sus registros de trastornos por uso de sustancias (sujetos a la norma 42 CFR Parte 2) para fines de recaudación de fondos, usted tiene el derecho de elegir no recibir dichas comunicaciones antes de que se las enviemos. *

Nuestros usos y divulgaciones - Normalmente usamos o compartimos su información de salud de las siguientes maneras: Fields marked with * are required

Tratamiento médico: Podemos usar su información de salud y compartirla con otros profesionales que lo estén tratando. Ejemplo: Un médico que lo trata por una lesión le pregunta a otro médico sobre su estado de salud general. *

GESTIÓN DE NUESTRA ORGANIZACIÓN: Podemos usar y compartir su información de salud para administrar nuestra práctica, mejorar su atención y comunicarnos con usted cuando sea necesario. Ejemplo: Usamos su información de salud para gestionar su tratamiento y los servicios que recibe. *

FACTURACIÓN DE SUS SERVICIOS: Podemos usar y compartir su información de salud para facturar y recibir pagos de planes de salud u otras entidades. Ejemplo: Proporcionamos información sobre usted a su plan de seguro de salud para que este pague por sus servicios. *

¿DE QUÉ OTRA MANERA PODEMOS USAR O COMPARTIR SU INFORMACIÓN DE SALUD?: Se nos permite o se nos exige compartir su información de otras maneras, generalmente de formas que contribuyen al bien público, como la salud pública y la investigación. Tenemos que cumplir con muchas condiciones legales antes de poder compartir su información para estos fines. Para obtener más información, consulte: www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/consumers/index.html. *

REGISTROS DE TRASTORNOS POR USO DE SUSTANCIAS (42 CFR PARTE 2): Uso y divulgación: Podemos usar y divulgar sus registros de trastornos por uso de sustancias, sujetos a la norma 42 CFR Parte 2, para fines de tratamiento, pago y operaciones de atención médica, según lo permita la ley. *

REGISTROS DE TRASTORNOS POR USO DE SUSTANCIAS (42 CFR PARTE 2): Prohibición de uso en procedimientos legales: Se nos prohíbe usar o divulgar sus registros de trastornos por uso de sustancias, sujetos a la norma 42 CFR Parte 2, en cualquier procedimiento civil, criminal, administrativo o legislativo en su contra sin su consentimiento específico por escrito o una orden judicial. *

AYUDA CON TEMAS DE SALUD Y SEGURIDAD PÚBLICA: Podemos compartir su información de salud en ciertas situaciones, tales como: Prevención de enfermedades. Ayuda con el retiro de productos del mercado (recalls). Notificación de reacciones adversas a medicamentos. Denuncia de sospechas de abuso, negligencia o violencia doméstica. Prevención o reducción de una amenaza grave para la salud o seguridad de cualquier persona. *

REALIZACIÓN DE INVESTIGACIONES: Podemos usar o compartir su información para la investigación científica en el campo de la salud. *

CUMPLIMIENTO CON LA LEY: Compartiremos información sobre usted si las leyes estatales o federales lo requieren, lo cual incluye al Departamento de Salud y Servicios Humanos si este desea verificar que estamos cumpliendo con la ley federal de privacidad. *

RESPUESTA A SOLICITUDES DE DONACIÓN DE ÓRGANOS Y TEJIDOS: Podemos compartir su información de salud con organizaciones de obtención de órganos. *

TRABAJAR CON UN MÉDICO FORENSE O DIRECTOR FUNERARIO: Podemos compartir información de salud con un forense, un médico forense o un director funerario cuando una persona fallece. *

ATENCIÓN A RECLAMACIONES DE COMPENSACIÓN LABORAL, APLICACIÓN DE LA LEY Y OTRAS SOLICITUDES GUBERNAMENTALES: Podemos usar o compartir su información de salud para lo siguiente: Reclamaciones de compensación laboral (Workers’ Compensation). Para fines de aplicación de la ley o con un oficial de la ley. Con agencias de vigilancia sanitaria para actividades autorizadas por la ley. Para funciones gubernamentales especiales, tales como servicios militares, de seguridad nacional y de protección presidencial. *

RESPUESTA A DEMANDAS Y ACCIONES LEGALES: Podemos compartir su información de salud en respuesta a una orden judicial o administrativa, o en respuesta a una citación legal (subpoena). *

Nuestras responsabilidades Fields marked with * are required

Por ley, estamos obligados a mantener la privacidad y la seguridad de su información de salud protegida. *

Le informaremos de inmediato si ocurre una vulneración que pueda haber comprometido la privacidad o la seguridad de su información. *

Debemos cumplir con los deberes y las prácticas de privacidad descritos en este aviso y entregarle una copia del mismo. *

No usaremos ni compartiremos su información de ninguna otra manera que no sea la descrita aquí, a menos que usted nos autorice por escrito. Si nos da su autorización, puede cambiar de opinión en cualquier momento. Infórmenos por escrito si decide cambiar de opinión. *

PARA MÁS INFORMACIÓN CONSULTE Fields marked with * are required

www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/consumers/noticepp.html *

Cambios en los términos de este aviso Fields marked with * are required

Podemos cambiar los términos de este aviso, y los cambios se aplicarán a toda la información que tengamos sobre usted. El nuevo aviso estará disponible a petición del interesado, en nuestra oficina y en nuestro sitio web. *

Formulario de consentimiento del paciente para el cumplimiento de HIPAA Fields marked with * are required

Nuestro Aviso de Prácticas de Privacidad proporciona información sobre cómo podemos usar o divulgar la información de salud protegida. El aviso contiene una sección de derechos del paciente que describe sus derechos bajo la ley. Usted manifiesta que ha revisado nuestro aviso antes de firmar este consentimiento. Los términos del aviso pueden cambiar; de ser así, se le notificará en su próxima visita para que actualice su firma y fecha. Usted tiene el derecho de restringir cómo se utiliza y divulga su información de salud protegida para fines de tratamiento, pago u operaciones de atención médica. No estamos obligados a aceptar esta restricción, pero si lo hacemos, cumpliremos con dicho acuerdo. La ley HIPAA (Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud de 1996) permite el uso de la información para el tratamiento, el pago o la atención médica. Al firmar este formulario, usted da su consentimiento para que usemos y divulguemos su información de salud protegida y para su posible uso anónimo en una publicación. Usted tiene el derecho de revocar este consentimiento por escrito, firmado por usted; sin embargo, dicha revocación no será retroactiva. Al firmar este formulario, entiendo que: La información de salud protegida puede ser divulgada o utilizada para el tratamiento, pago u operaciones de atención médica. La práctica se reserva el derecho de cambiar la política de privacidad según lo permita la ley. El paciente tiene el derecho de restringir el uso de la información, pero la práctica no tiene que aceptar dichas restricciones. El paciente tiene el derecho de revocar este consentimiento por escrito en cualquier momento y todas las divulgaciones completas cesarán. *

¿Podemos llamarle, enviarle correos electrónicos o mensajes de texto para confirmar sus citas? * Yes No

¿Podemos dejar un mensaje en su buzón de voz, ya sea en su casa o en su celular? * Yes No

¿Podemos hablar sobre su condición médica o tratamiento con alguien que no sea usted? * Yes No

Si la respuesta es afirmativa, por favor enumere los nombres y parentescos

Date: 2/13/2026

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